(一)

(二)

(三)

要介護状態区分等

給付制限

内容

期間

介護保険被保険者証

認定年月日

開始年月日

終了年月日

認定の有効期間

〜

被保険者

番号

居宅サービス

区分支給限度基準額

開始年月日

終了年月日

〜

1箇月当たり

住所

開始年月日

終了年月日

(うち種類支給限度基準額)

サービスの種類

種類支給限度基準額

フリガナ

居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者及びその事業所の名称

届出年月日　　　　

氏名

届出年月日　　　　

生年月日

性別

届出年月日　　　　

交付年月日

介護保険施設等

種類

入所等年月日

入院等年月日

保険者番号並びに保険者の名称及び印

認定審査会の意見及びサービスの種類指定

名称

入所等年月日

入院等年月日

可児市　　　　　　　　　　印　

種類

入所等年月日

入院等年月日

名称

入所等年月日

入院等年月日

(六)

(五)

(四)

七　介護サービスを受けるときに支払う金額は、介護サービスに要した費用(入所又は入院中の食事に関する費用は除く。)の一割です(居宅介護支援サービス及び介護予防支援サービスの利用支払額はありません。)。

八　認定審査会の意見及びサービスの種類の指定欄に記載がある場合は、記載事項に留意してください。利用できるサービスの種類の指定がある場合は、当該サービス以外は保険給付を受けられません。

九　被保険者の資格がなくなったときは、直ちに、この証を可児市に返してください。

十　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、可児市にその旨を届け出てください。

十一　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。

十二　特別の事情がないのに保険料を滞納した場合は、給付を可児市からの事後払いとする措置(支払方法変更)、利用時支払額を三割とする措置(給付額減額)等を受けることがあります。

四　認定の有効期限を経過したときは、保険給付を受けられませんので、認定の有効期限を経過する六十日前から三十日前までの間に可児市にこの証を提出し、認定の更新を受けてください。

五　居宅サービス、地域密着型サービス、介護予防サービス又は地域密着型介護予防サービス(以下「居宅サービス等」という。)については、居宅介護支援事業者若しくは介護予防支援事業者に介護サービス計画若しくは介護予防サービス計画の作成を依頼した旨をあらかじめ可児市に届け出た場合又は自ら介護サービス計画若しくは介護予防サービス計画を作成し、可児市に届けた場合に限って現物給付となります。これらの手続きをしない場合は、可児市からの事後払い(償還払い)になります。

六　居宅サービス等には保険給付の限度額が設定されます。

注意事項

一　介護サービスを受けようとするときは、あらかじめ可児市の窓口で要介護認定又は要支援認定を受けてください。

二　介護サービスを受けようとするときは、必ずこの証を事業者又は施設の窓口に提出してください。

三　老人保健の健康手帳の交付を受けている場合であって、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、通所リハビリテーション若しくは短期入所療養介護の指定居宅サービス(指定介護予防サービスを含む。)又は介護保険施設サービス若しくは介護療養施設サービスを受けようとするときは、この証に健康手帳を添えて、事業者又は施設の窓口に提出してください。

申請年月日

　　年　　月　　日

申請者氏名

本人との関係

申請者住所

〒

電話番号　　　―　　　　

被保険者

フリガナ

被保険者氏名

生年月日

　　年　　月　　日

性別

男・女

住所

〒

電話番号　　　―　　　　

医療保険者名

医療保険被保険者証記号番号

申請年月日

　　年　　月　　日

申請者氏名

本人との関係

申請者住所

〒

電話番号　　　―　　　　

被保険者

被保険者番号

フリガナ

被保険者氏名

生年月日

　　年　　月　　日

性別

男・女

住所

〒

電話番号　　　―　　　　

再交付する証明書

1　被保険者証

2　資格者証

3　受給資格証明書

申請の理由

1　紛失・焼失　　2　破損・汚損　　3　その他(　　　　　　　　　　　)

医療保険者名

医療保険被保険者証記号番号

保険者名

可児市

事故発生年月日

　　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分ごろ

事故発生場所

　　　　　　市・郡　　　　　　町・村

被害者

住所

(フリガナ)

氏名

男・女　　　歳

被保険者番号

職業

電話番号

加害者

住所

(フリガナ)

氏名

男・女　　　歳

※

保有者との関係

本人・親族(続柄　　　)

従業員・その他(　　　)

職業

電話番号

事業者

(その他事故の場合にのみ記入する)

住所

(フリガナ)

事業者名

電話番号

(フリガナ)

代表者名

※

保有者

住所

(フリガナ)

氏名

男・女　　　歳

保険契約書との関係

本人・譲受人・借受人・その他(　　　　　)

電話番号

※　自賠保険関係

　有・無

保険会社名

農業組合名

保険(相互)会社　　　　　　　　

農業協同組合　　　　　　支店

証明書番号

第　　　　　号

保険契約者

住所

(フリガナ)

氏名

加害自動車

種別

県別

登録番号又は車両番号

車台番号

保険期間

自　　年　　月　　日〜至　　年　　月　　日　　時

未請求

　　月頃請求する予定

請求済み

仮渡

内払　　　　　　回　　　　　　　　円

本請求済み

　　年　　月　　日頃

円

※　任意保険(対人)

　有・無

保険会社名

農業組合名

保険(相互)会社　　　　　　　　

農業協同組合　　　　　　支店

証券番号

第　　　　　号

保険契約者

住所

(フリガナ)

氏名

電話番号

保険期間

自　　年　　月　　日〜至　　年　　月　　日　　時

サービス事業者名

介護保険によるサービス提供

　　年　　月　　日

示談内容

成立(　　年　　月　　日)・未成立・交渉中(　　年　　月　　日)

摘要欄

高額介護サービス費の支給　　有・無

介護保険

要介護認定・要支援認定

要介護更新認定・要支援更新認定

申請書

被保険者番号

申請年月日

　　年　　月　　日

被保険者

フリガナ

生年月日

　　年　　月　　日

氏名

性別

男・女

(住民票の)住所

〒

電話番号

連絡先

氏名　　　　　　　　　　続柄

電話番号

介護保険施設、グループホーム、有料老人ホームの入院・入所の有無(短期入所を除きます)

施設名

所在地

〒

電話番号　　　　　　　　

前回の認定結果

要支援1・2　経過的要介護

要介護(　　)

前回の有効期間の満了日

　　年　　月末日

主治医

氏名

医療機関名

所在地

〒

電話番号

希望送付先

〒

氏名　　　　　　　　電話番号

続柄

医療保険者名

保険者番号

記号番号

特定疾病名

取得年月日

　　年　　月　　日

提出代行者

名称

地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設

印　

所在地

〒

電話番号

被保険者番号

申請年月日

　　年　　月　　日

被保険者

フリガナ

生年月日

　　年　　月　　日

氏名

性別

男・女

(住民票の)住所

〒

電話番号

連絡先

氏名　　　　　　　　　　続柄

電話番号

介護保険施設、グループホーム、有料老人ホームの入院・入所の有無(短期入所を除きます)

施設名

所在地

〒

電話番号　　　　　　　　

前回の認定結果

要支援1・2　経過的要介護

要介護(　　)

前回の有効期間の満了日

　　年　　月末日

変更申請の理由

主治医

氏名

医療機関名

所在地

〒

電話番号

希望送付先

〒

氏名　　　　　　　　電話番号

続柄

医療保険者名

保険者番号

記号番号

特定疾病名

取得年月日

　　年　　月　　日

提出代行者

名称

地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設

印　

所在地

〒

電話番号

〒

様

第　　　　　号　　

　　年　　月　　日　　

被保険者番号

被保険者氏名

�@要介護(状態区分　　　　　　)　　�A要支援(状態区分　　　　　　)　　�B非該当

認定の有効期間

　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

〒

様

第　　　　　号　　

　　年　　月　　日　　

被保険者番号

被保険者氏名

〒

様

第　　　　　号　　

　　年　　月　　日　　

被保険者番号

被保険者氏名

〒

様

第　　　　　号　　

　　年　　月　　日　　

被保険者番号

被保険者氏名

第　　　　　号

介護保険受給資格証明書

被保険者

番号

フリガナ

氏名

生年月日

　　　年　　　月　　　日

男・女

住所

(移転予定先)

(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

異動予定日

　　　年　　　月　　　日

　上記の者は、介護保険の要介護認定・要支援認定を次のとおり受けている(申請中)ものであることを証する。

　　　　　　年　　月　　日

可児市長　　　　　　　　　　印

認定済・申請中

申請年月日

　　年　　月　　日

要介護状態区分

認定年月日

　　年　　月　　日

設定の有効期間

　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで有効

認定審査会の意見等

備考

　裏面に注意事項を記入(A4)

注意事項

　1　この受給資格証明書は、介護保険法第36条に基づき、可児市が交付したもので、被保険者証ではありません。したがって、この証で介護保険の保険給付を受けることはできません。

　2　住所を異動した先の市(町村)が、新たに介護保険の保険者となり、あなたもその市(町村)の介護保険の被保険者となります。

　3　住所を異動した際は、直ちにその市(町村)の窓口で転入の届け出をし、必ずこの証明書を提出して要介護認定・要支援認定等の申請をしてください。

　4　あなたが、住所を異動した日から14日を過ぎますと、この証明書は無効となりますので十分に注意してください。

　5　異動予定日を過ぎてから住所を異動した場合は、介護保険の保険給付が一部受けられなくなることがありますので十分に注意してください。

区分

新規・変更

被保険者氏名

被保険者番号

フリガナ

生年月日

性別

　　　年　　　月　　　日

男・女

居宅サービス計画の作成を依頼(変更)する事業者

事業者の事業所名

事業所の所在地

〒

電話番号　　　　　　　　　　

事業所を変更する場合の事由等

※事業所を変更する場合のみ記入してください。

変更年月日　　　　　　　　　

(　　　年　　　月　　　日付)

　可児市長　　　　様

　上記の居宅介護支援事業者に居宅サービス計画の作成を依頼することを届け出ます。

　　　　　　年　　月　　日

被保険者　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

電話番号　　　　　　　　　　　　

保険者確認欄

□　被保険者資格　　□　届出の重複

□　居宅介護支援事業者事業所番号

区分

新規・変更

被保険者氏名

被保険者番号

フリガナ

生年月日

性別

　　　年　　　月　　　日

男・女

介護予防サービス計画の作成を依頼(変更)する介護予防支援事業者

介護予防支援事業所名

介護予防支援事業所の所在地

〒

電話番号　　　　　　　　　　

介護予防支援を受託する居宅介護支援事業者

※居宅介護支援事業者が介護予防支援を受託する場合のみ記入してください

居宅介護支援事業所名

居宅介護支援事業所の所在地

〒

電話番号　　　　　　　　　　

介護予防支援事業者又は居宅介護支援事業所を変更する場合の事由等

※変更する場合のみ記入してください。

変更年月日　　　　　　　　　

(　　　年　　　月　　　日付)

　可児市長　　　　様

　上記の介護予防支援事業者に介護予防サービス計画の作成を依頼することを届出ます。

　　　　　　年　　月　　日

被保険者　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

電話番号　　　　　　　　　　　　

保険者確認欄

□　被保険者資格　　□　届出の重複

□　介護予防支援事業者事業所番号

フリガナ

保険者番号

被保険者氏名

被保険者番号

生年月日

　　年　　月　　日　

性別

男・女

住所

〒

電話番号　　　―　　　　

利用者負担額減免申請理由

　可児市長　　　　様

　上記のとおり関係書類を添えて利用者負担額に係る減額・免除を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

申請者　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

電話番号　　　　　　　　　　　　

交付年月日

備考

　　年　　月　　日

(所得分布の状況等を把握)

適用年月日

　　年　　月　　日

から

有効期限

　　年　　月　　日

まで

〒

様

第　　　　　号　　

　　年　　月　　日　　

被保険者氏名

被保険者番号

決定年月日

　　年　　月　　日

決定事項

1　承認する

適用年月日　　　　　　年　　月　　日　(承認内容)

有効期限　　　　　　年　　月　　日

2　承認しない

理由

(表面)

(裏面)

　　　　　　　注意事項

一　介護サービスを受けるときは、必ず事前に、この認定証を事業者又は施設の窓口に提出してください。

二　介護サービスを受けるときに支払う金額は、介護費用(入院又は入所時に食事及び居住費に要する費用を除く。)から介護費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。

三　被保険者の資格がなくなったとき、減額・免除の認定の要件に該当しなくなったとき、又は減額・免除の認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を市町村に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。

四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市町村にその旨を届け出てください。

五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。

介護保険利用者負担額減額・免除認定証

交付年月日　　　　　　年　　月　　日

被保険者

番号

住所

フリガナ

氏名

生年月日

　　　　　　年　　月　　日

男・女

適用年月日

　　　　　　年　　月　　日から

有効期限

　　　　　　年　　月　　日まで

減額・免除認定事項

給付率　　　　／100

保険者番号並びに保険者名称及び印

可児市　　　　　　　　　　印　

フリガナ

保険者番号

被保険者氏名

被保険者番号

生年月日

　　年　　月　　日　

性別

男・女

住所

〒

電話番号　　　　　　　　

介護保険施設の所在地及び名称(※)

〒

電話番号　　　　　　　　

入所(院)年月日(※)

　　年　　月　　日

負担限度額申請事由

1　市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額の合計額が年額80万円以下のもの等

2　市町村民税世帯非課税者であって、1に該当する以外のもの

3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　可児市長　　　　様

　上記のとおり食費・居住費に係る負担限度額認定を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

申請者　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　

交付年月日

備考

　　年　　月　　日

(所得分布の状況等を把握)

適用年月日

　　年　　月　　日

から

有効期限

　　年　　月　　日

まで

〒

様

第　　　　　号　　

　　年　　月　　日　　

被保険者氏名

被保険者番号

決定年月日

　　年　　月　　日

決定事項

□　承認する

適用年月日　　　年　　月　　日

有効期限　　　年　　月　　日

(承認内容)　負担限度額(日額)

　食費　　　　　　　：　　　　　　　　円

　居住費　　　　　　　：　　　　　　　　円

　　(ユニット型個室)　：　　　　　　　　円

　　(ユニット型準個室)：　　　　　　　　円

　　(従来型個室)特養等：　　　　　　　　円

　　　　　老健・療養等：　　　　　　　　円

　　(多床室)　　　　　：　　　　　　　　円

□　承認しない

理由

(表面)

(裏面)

　　　　　　　注意事項

一　この証によって指定介護福祉施設サービス及び短期入所生活介護(平成十八年四月一日からは、これらに地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護及び介護予防短期入所生活介護を加える。この証の表面において「特養等」という。)並びに介護保健施設サービス、指定介護療養型施設サービス及び短期入所療養介護(同日からは、これらに介護予防短期入所療養介護を加える。この証の表面において「老健・療養等」という)を利用する場合には、この証の表面に記載する負担限度額が支払の上限となります。

二　前号に規定するサービスを利用するときは、被保険者とともに必ずこの証をその窓口に提出してください。

三　被保険者の資格がなくなったとき、認定の条件に該当しなくなったとき又は負担限度額認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を市町村に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。

四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市町村にその旨を届け出てください。

五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。

介護保険負担限度額認定証

交付年月日　　　　　　年　　月　　日

被保険者

番号

住所

フリガナ

氏名

生年月日

　　　　　　年　　月　　日

男・女

適用年月日

　　　　　　年　　月　　日から

有効期限

　　　　　　年　　月　　日まで

居住費又は滞在費の負担限度額

ユニット型個室　　　　　　　　　　円

ユニット型準個室　　　　　　　　　円

従来型個室(特養等)　　　　　　　　円

従来型個室(老健・療養等)　　　　　円

多床型　　　　　　　　　　　　　　円

保険者番号並びに保険者名称及び印

可児市　　　　　　　　　　印　

フリガナ

保険者番号

被保険者氏名

被保険者番号

生年月日

　　年　　月　　日　

性別

住所

〒

電話番号　　　―　　　　

特別養護老人ホームの所在地及び名称

〒

電話番号　　　―　　　　

入所年月日

　　年　　月　　日

　可児市長　　　　様

　上記のとおり特別養護老人ホームの特定要介護旧措置入所者の認定及び利用者負担額に係る減額・免除の申請をします。

　　　　　　年　　月　　日

申請者　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　

交付年月日

備考

　　年　　月　　日

(所得分布の状況等を把握)

適用年月日

　　年　　月　　日

から

有効期限

　　年　　月　　日

まで

〒

様

第　　　　　号　　

　　年　　月　　日　　

被保険者氏名

被保険者番号

決定年月日

　　年　　月　　日

決定事項

1　承認する

適用年月日　　年　月　日

有効期限　　年　月　日

(承認内容)

・食費の負担限度額

・居住費又は滞在費の負担限度額

・給付率

　　　　　　　　　　　　　円

ユニット型個室　　　　　　円

ユニット型準個室　　　　　円

従来型個室　　　　　　　　円

多床室　　　　　　　　円

2　承認しない

(表面)

(裏面)

　　　　　　　注意事項

一　特定介護老人福祉施設から指定介護福祉施設サービスを受けるときは、必ず事前に、この認定証を施設の窓口に提出してください。

二　指定介護福祉施設サービスを受けるときに支払う金額は、介護費用から介護費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。また、介護保険特定負担限度額認定証によって指定介護福祉施設サービスを利用する際に食事の提供を受け、又は居住する場合には、当該介護保険特定負担限度額認定証に記載する特定負担限度額が支払いの上限となります。

三　被保険者の資格がなくなったとき、減額・免除等の認定の条件に該当しなくなったとき、減額・免除等の認定証の有効期限に至ったとき、又は特定介護老人福祉施設を退所したとき(引き続き、他の指定介護老人福祉施設に入所する場合を除く。)は、遅滞なく、この証を市町村に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。

四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市町村にその旨を届け出てください。

五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。

介護保険利用者負担額減額・免除等認定証

(特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定証)

交付年月日　　　　　　年　　月　　日

被保険者

番号

住所

フリガナ

氏名

生年月日

　　　　　　年　　月　　日

男・女

適用年月日

　　　　　　年　　月　　日から

有効期限

　　　　　　年　　月　　日まで

減額・免除認定事項

給付率　　　　／100

保険者番号並びに保険者名称及び印

可児市　　　　　　　　　　印　

フリガナ

保険者番号

被保険者氏名

被保険者番号

生年月日

　　年　　月　　日　

性別

男・女

住所

〒

電話番号　　　　　　　　

特別養護老人ホームの所在地及び名称

〒

電話番号　　　　　　　　

入所する居室の種別

1　ユニット型個室　　　　3　従来型個室

2　ユニット型準個室　　　　4　多床室

入所年月日

　　年　　月　　日

特定負担限度額申請事由

1　市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額の合計額が年額80万円以下のもの等

2　市町村民税世帯非課税者であって、1に該当する以外のもの

3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　可児市長　　　　様

　上記のとおり食費・居住費に係る特定負担限度額認定を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

申請者　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　

交付年月日

備考

　　年　　月　　日

(所得分布の状況等を把握)

適用年月日

　　年　　月　　日

から

有効期限

　　年　　月　　日

まで

(表面)

(裏面)

　　　　　注意事項

一　この証によって指定介護福祉施設サービスを利用する際に食事の提供を受け、又は居住する場合には、この証の表面に記載する特定負担限度額が支払いの上限となります。

二　前号に規定するサービスを利用するときは、被保険者証とともに必ずこの証を特定介護老人福祉施設の窓口に提出してください。

三　被保険者の資格がなくなったとき、認定の条件に該当しなくなったとき、特定負担限度額認定証の有効期限に至ったとき又は特定介護老人福祉施設を退所したとき(引き続き、他の指定介護老人福祉施設に入所する場合を除く。)は、遅滞なく、この証を市町村に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。

四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市町村にその旨を届け出てください。

五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。

介護保険特定負担限度額認定証

(特別養護老人ホーム旧措置入所者に関する認定証)

交付年月日　　　　　　年　　月　　日

被保険者

番号

住所

フリガナ

氏名

生年月日

　　　　　　年　　月　　日

男・女

適用年月日

　　　　　　年　　月　　日から

有効期限

　　　　　　年　　月　　日まで

食費の負担限度額

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

居住費又は滞在費の負担限度額

ユニット型個室　　　　　　　　　　　　円

ユニット型準個室　　　　　　　　　　　円

従来型個室　　　　　　　　　　　　　　円

多床室　　　　　　　　　　　　　　円

保険者番号並びに保険者の名称及び印

可児市　　　　　　　　　　印

　　　年度　介護保険料納入通知書兼納付書

保険料の額

あなたの所得段階

基準の年額

円

月数

あなたの年間保険料

円

※所得段階別の保険料については裏面を、賦課の根拠などについては次ページの裏面をご覧下さい。

被保険者番号

　介護保険料を次ページのとおり決定(変更)しましたので、納期限までに納めてください。

　また、　　枚目特別徴収の欄に金額の記載がある場合には、その金額が年金から特別徴収(天引き)されます。

　　　　　　年　　月　　日

可児市長　　　　　　　　　　印

　〔所得段階別保険料額〕

第1段階

生活保護受給者又は世帯全員が市町村民税非課税の人であって、本人が老齢福祉年金受給者

第2段階

世帯全員が市町村民税非課税の人

第3段階

世帯の誰かに市町村民税が課税されているが、本人は、市町村民税非課税の人

第4段階

本人が市町村民税課税で前年の合計所得金額が　　万円未満の人

第5段階

本人が市町村民税課税で前年の合計所得金額が　　万円以上の人

第6段階

本人が市町村民税課税で前年の合計所得金額が　　万円以上の人

第7段階

本人が市町村民税課税で前年の合計所得金額が　　万円以上の人

第8段階

本人が市町村民税課税で前年の合計所得金額が　　万円以上の人

　お支払いいただく期ごとの保険料額

特別徴収(年金から天引きされる分)

普通徴収(納付書で納める分)

月

変更後

変更前

期

変更後

変更前

納期限

4月

5月

6月

第1期

7月

第2期

8月

第3期

9月

第4期

10月

第5期

11月

第6期

12月

第7期

1月

第8期

2月

第9期

3月

第10期

随時期

計

計

合計額

差引き増減額

　※特別徴収の欄に金額の記載がある場合は年金支払時に天引きとなります。

介護保険料の賦課の根拠などについて

不明な点については、　　　　　　　　　　　　へおたずねください。

電話番号

＜賦課の根拠＞

　この保険料は介護保険の第1号被保険者に対して賦課されたものです。(介護保険法第129条)

＜延滞金等＞

　納期限までに保険料を完納しなかった場合は、納期限に翌日から納付の日までの期間の日数に応じ納付すべき保険料額(1,000円未満の端数は切り捨てます。)に年14.6％(納期限の翌日から1箇月を経過するまでの期間については年7.3％(当該期間の属する各年の前年の11月30日を経過する時における公定歩合に年4％の割合を加算した割合が年7.3％に満たない場合は、当該公定歩合に年4％の割合を加算した割合))の割合を乗じて計算した金額の延滞金が加算されます。ただし、保険料額が2,000円未満の場合は加算されません。また、納期限までに納付されませんと督促状が発送されます。その督促状を発した日から起算して10日を経過した日までに保険料を完納しない場合には、滞納処分を受けることになります。(介護保険法第144条)

＜減免・徴収猶予＞

　災害、その他の特別な事情がある場合には、保険料額の減額又は徴収猶予を受けることができます。

　(介護保険法第142条、可児市介護保険条例第8条、第9条)

＜不服の申立＞

1　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に岐阜県介護保険審査会に対して審査請求をすることが可能です。

　　住所

　　電話番号

2　この処分の取消しの訴えは、介護保険法第196条の規定により、処分についての審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次のアからウまでのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないでこの処分の取消しの訴えを提起することができます。

　ア　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。

　イ　処分、処分の執行又は手続の続行により生じる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。

　ウ　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

3　この処分の取消しの訴えは、上記1の審査請求に対する裁決の送達を受けた日から6箇月以内(送達を受けた日の翌日から起算します。)に、可児市を被告として(訴訟において可児市を代表する者は可児市長となります。)、提起しなければなりません。なお、審査請求に対する裁決の通知を受け取った翌日から6箇月以内であっても、裁決の日から1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

　　年度介護保険料

第　　期　領収書

介護

　　年度　介護保険料納付書(第　　　期)

被保険者番号

1

0

様

この領収書は2年間保存してください。

納付額　　　　　　　　円

納

督促手数料　　　　　　円

科目

調定年度

賦課年度

期

被保険者番号

延滞金　　　　　　　　円

合計　　　　　　　　　円

　　　納期限　　　　　　年　　月　　日

納付額

円

納期限　　年　　月　　日

領収日付印

電子計算機で処理しますので、汚したり折り曲げたりしないでください。

領収日付印

督促手数料

円

延滞金

円

合計

円

　　上記の金額を領収しました。

可児市指定金融機関等

可児市

　　　　　　(収納金融機関→　　　　　　)

　　　年度　介護保険料納入通知書(口座振替)

保険料の額

あなたの所得段階

基準の年額

月額

あなたの年間保険料

引落し口座

金融機関名

種別

口座番号

口座名義人

被保険者番号

※所得段階別の保険料については　　を、賦課の根拠などについては　　をご覧ください。

　介護保険料を右のとおり決定(変更)しましたので通知します。

　なお保険料は、各納期限の日にご指定の口座から引き落としさせていただきます。

　また　　枚目特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、その金額が年金から特別徴収(天引き)されます。

　　　　　　年　　月　　日

可児市長　　　　　　　　　　印

　　　年度　介護保険料通知書(年金からの天引き)

保険料の額

あなたの所得段階

基準の年額

月額

あなたの年間保険料

特別徴収(天引き)される年金

特別徴収義務者

年金の種類

※所得段階別の保険料については　　を、賦課の根拠などについては　　をご覧ください。

被保険者番号

　介護保険料を右のとおり決定(変更)しましたので通知します。

　なお、保険料は年金から特別徴収(天引き)されますほか、　　枚目普通徴収の欄に金額の記載がある場合は、納付書又は口座振替による納付となります。

　　　　　　年　　月　　日

可児市長　　　　　　　　　　印

介護保険料の賦課の根拠などについて

不明な点については、　　　　　　　　　　　　へおたずねください。

電話番号

＜賦課の根拠＞

　この保険料は介護保険の第1号被保険者に対して賦課されたものです。(介護保険法第129条)

＜延滞金等＞

　納期限までに保険料を完納しなかった場合は、納期限に翌日から納付の日までの期間の日数に応じ納付すべき保険料額(1,000円未満の端数は切り捨てます。)に年14.6％(納期限の翌日から1箇月を経過するまでの期間については年7.3％(当該期間の属する各年の前年の11月30日を経過する時における公定歩合に年4％の割合を加算した割合が年7.3％に満たない場合は、当該公定歩合に年4％の割合を加算した割合))の割合を乗じて計算した金額の延滞金が加算されます。ただし、保険料額が2,000円未満の場合は加算されません。また、納期限までに納付されませんと督促状が発送されます。その督促状を発した日から起算して10日を経過した日までに保険料を完納しない場合には、滞納処分を受けることになります。(介護保険法第144条)

＜減免・徴収猶予＞

　災害、その他の特別な事情がある場合には、保険料額の減額又は徴収猶予を受けることができます。

　(介護保険法第142条、可児市介護保険条例第8条、第9条)

＜不服の申立＞

1　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に岐阜県介護保険審査会に対して審査請求をすることが可能です。

　　住所

　　電話番号

2　この処分の取消しの訴えは、介護保険法第196条の規定により、処分についての審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次のアからウまでのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないでこの処分の取消しの訴えを提起することができます。

　ア　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。

　イ　処分、処分の執行又は手続の続行により生じる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。

　ウ　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

3　この処分の取消しの訴えは、上記1の審査請求に対する裁決の送達を受けた日から6箇月以内(送達を受けた日の翌日から起算します。)に可児市を被告として(訴訟において可児市を代表する者は可児市長となります。)、提起しなければなりません。なお、審査請求に対する裁決の通知を受け取った翌日から6箇月以内であっても、裁決の日から1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

　お支払いいただく期ごとの保険料額

特別徴収(年金から天引きされる分)

普通徴収(納付書で納める分)

月

変更後

変更前

期

変更後

変更前

納期限

4月

5月

6月

第1期

7月

第2期

8月

第3期

9月

第4期

10月

第5期

11月

第6期

12月

第7期

1月

第8期

2月

第9期

3月

第10期

随時期

計

計

合計額

差引き増減額

　※特別徴収の欄に金額の記載がある場合は年金支払時に天引きとなります。

　お支払いいただく期ごとの保険料額

来年度の保険料

特別徴収(年金から天引きされる分)

普通徴収(納付書で納める分)

期別

年金の支給月

月

変更後

変更前

期

変更後

変更前

納期限

第1期

4月

第2期

5月

第3期

6月

第1期

7月

第2期

8月

第3期

9月

第4期

10月

第5期

11月

第6期

12月

第7期

1月

第8期

2月

第9期

3月

第10期

随時期

計

計

合計額

差引き増減額

　※特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、納付書又は口座振替による納付となります。

　〔所得段階別保険料額〕

第1段階

生活保護受給者又は世帯全員が市町村民税非課税の人であって、本人が老齢福祉年金受給者

第2段階

世帯全員が市町村民税非課税の人

第3段階

世帯の誰かに市町村民税が課税されているが、本人は、市町村民税非課税の人

第4段階

本人が市町村民税課税で前年の合計所得金額が　　万円未満の人

第5段階

本人が市町村民税課税で前年の合計所得金額が　　万円以上の人

第6段階

本人が市町村民税課税で前年の合計所得金額が　　万円以上の人

第7段階

本人が市町村民税課税で前年の合計所得金額が　　万円以上の人

第8段階

本人が市町村民税課税で前年の合計所得金額が　　万円以上の人

(表面)

郵便はがき

様　

介護保険料督促状

科目

調定年度

賦課年度

期別

被保険者番号

保険料額

督促手数料

100円

延滞金

納付の際計算します。

(計算方法裏面)

　上記の金額を　　年　　月　　日までに可児市指定金融機関等に納付してください。

　　　年　　月　　日

可児市長　　　　　　　　　　印　

　この保険料の納期限は　　年　　月　　日でした。

　本状は　　年　　月　　日現在で作成しましたが、その後の納付については行き違いになりますのでご容赦ください。

延滞金

　納期限の翌日から1箇月間は、年7.3％(ただし前年11月30日を経過する時における公定歩合に4％を加えた割合が7.3％に満たない場合は、その割合)、1箇月経過後は年14.6％の割合で計算した延滞金(100円未満切捨)を加算して納めていただきます。

　なお、延滞金が1,000円未満の場合は納める必要はありません。

督促手数料

　督促状を発した日から納めていただきます。

滞納処分

　督促状を発した日から起算して10日を経過した日までに納付されないときは、財産の差押を受けることがあります。

不服申立て又は取消しの訴え

1　この処分について不服があるときは、この通知を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、岐阜県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。

　住所

　電話番号

2　この処分の取消しの訴えは、介護保険法第196条の規定により、処分についての審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次のアからウまでのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないでこの処分の取消しの訴えを提起することができます。

　ア　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。

　イ　処分、処分の執行又は手続の続行により生じる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。

　ウ　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

3　この処分の取消しの訴えは、上記1の審査請求に対する裁決の送達を受けた日から6箇月以内(送達を受けた日の翌日から起算します。)に、可児市を被告として(訴訟において可児市を代表する者は可児市長となります。)、提起しなければなりません。なお、審査請求に対する裁決の通知を受け取った翌日から6箇月以内であっても、裁決の日から1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

納付場所

　三菱東京UFJ銀行　大垣共立銀行　十六銀行　岐阜銀行　愛知銀行　名古屋銀行　岐阜信用金庫　東濃信用金庫　岐阜商工信用組合　めぐみの農業協同組合

納付の方法

　○　本状と先にお送りした納付書をお持ちになって、上記の金融機関で納付してください。

　○　納付書を紛失された場合は再発行しますから、可児市役所までご連絡ください。(可児市内の金融機関にこのハガキをお持ちいただければその場で納付書を再発行します。)

口座振替のご案内

　　可児市では、保険料等の納付に便利で確実な口座振替を推進しております。口座振替は、金融機関で一度手続きいただきますと自動的に指定の口座から保険料等に振り替えられますので、納付のため金融機関にお出かけいただく手間が省けるうえ、納付忘れの心配もなくなります。ぜひこの機会に口座振替をご利用ください。

　○申込み場所

　　　上記の金融機関の本支店及びゆうちょ銀行(市外で申込みの場合は、申込み用紙が設置してありませんのでお手数ですが下記までご連絡ください。)

　○申込みに必要なもの

　　　預金通帳、お届け出印、納付書又はこのハガキ

　○引き落とし

　　　申込み月の翌月分から引き落としとなります。

〒

可児市役所

住所

電話番号

被保険者番号

住所

氏名

可児市

生計を主として維持する者

可児市

本来の保険料

徴収猶予を受けようとする保険料

年度

期

金額

納期限又は特別徴収対象年金給付支払月

金額

納付予定日

　　年　　月　　日

　　年　　月　　日

　　年　　月　　日

　　年　　月　　日

　　年　　月　　日

　　年　　月　　日

　　年　　月　　日

　　年　　月　　日

　　年　　月　　日

　　年　　月　　日

　　年　　月　　日

　　年　　月　　日

前年の総所得金額

円

本年の所得見込額

円

(直近3箇月の収入)【　　　　　　　　円】×4＝　　　　　　　　　　円

被保険者番号

住所

氏名

可児市

生計を主として維持する者

可児市

年度

期

金額

納期限又は特別徴収対象年金給付支払月

年度

期

金額

納期限又は特別徴収対象年金給付支払月

　年　月　日

　年　月　日

　年　月　日

　年　月　日

　年　月　日

　年　月　日

　年　月　日

　年　月　日

　年　月　日

　年　月　日

災害の年月日

　　　　　　年　　　月　　　日

災害の種類

所在

所有者

家屋番号

種類

構造

床面積

可児市

m ²

被害状況

損害額

※調査事項(被害状況・損害額)

被害物品名

数量

損害額

※調査事項

被保険者番号

住所

氏名

可児市

生計を主として維持する者

可児市

年度

期

金額

納期限又は特別徴収対象年金給付支払月

年度

期

金額

納期限又は特別徴収対象年金給付支払月

　年　月　日

　年　月　日

　年　月　日

　年　月　日

　年　月　日

　年　月　日

　年　月　日

　年　月　日

　年　月　日

　年　月　日

前年の総所得金額

円

本年の所得見込額

円

(直近3箇月の収入)【　　　　　　　　円】×4＝　　　　　　　　　　円

被保険者

被保険者番号

フリガナ

生年月日

　　年　　月　　日

氏名

電話番号

世帯員の氏名

申請者本人の氏名

世帯員の氏名

世帯員の氏名

年間の総収入金額

公的年金

(老齢年金・退職年金・普通恩給・通算老齢年金・老齢基礎年金・老齢厚生年金・通算退職年金・退職共済年金)に係る年間総収入

円

円

円

福祉年金等

□　遺族年金

□　遺族恩給

□　障害年金

□　雇用保険

□　老齢福祉年金

円

□　遺族年金

□　遺族恩給

□　障害年金

□　雇用保険

□　老齢福祉年金

円

□　遺族年金

□　遺族恩給

□　障害年金

□　雇用保険

□　老齢福祉年金

円

給与収入

円

円

円

事業収入

円

円

円

仕送り

円

円

円

その他の収入

(　　　　　)

円

円

円

あなたの世帯に対する経済的援助

経済的な援助などの状況(該当に○)

左欄「1」の場合、経済的援助をしている人の氏名等

市民税の状況(該当に○)

�@あなたの世帯への仕送り

1　あり(少額の場合も含まれます。)

2　なし

住所

・課税

・非課税

氏名

続柄(　　)

�A市民税であなた又は世帯員の扶養者となっている人

1　あり

2　なし・不明

住所

・課税

・非課税

氏名

続柄(　　)

�B健康保険証の名義人

1　あなた以外・世帯員以外

2　あなた又は世帯員

住所

・課税

・非課税

氏名

続柄(　　)

�C住居の名義人(所有名義・賃借名義)

1　あなた以外・世帯員以外

2　あなた又は世帯員

住所

・課税

・非課税

氏名

続柄(　　)

�D世帯の公共料金(電気・ガス・水道)を負担している人

1　あなた以外・世帯員以外

2　あなた又は世帯員

住所

・課税

・非課税

氏名

続柄(　　)

居住用以外の資産

有・無

土地・建物・その他(　　　　　　　　　　　　　　)

預貯金

有・無

円

株式

有・無

円

その他の債権

有・無

円

必ず記入して下さい

�@　上記の扶養状況・資産状況の申告に相違ないことを再確認します。

　　なお記載内容が事実と異なることが判明した場合は、減免を取り消されても異議ありません。

　　　申請者(被保険者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

�A　「�U　経済的な援助や扶養の状況」で市民税が 非課税 の扶養者を記入した場合は、その扶養者の方は署名・押印してください。

　　(この署名押印は、必要な場合の税務部局への照会の同意を兼ねます。)

　　　氏名(扶養者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

〒

様

第　　　　　号　　

　　年　　月　　日　　

被保険者氏名

被保険者番号

決定年月日

　　年　　月　　日

□　不承認理由

□　徴収猶予期間

　　　　　　年　　　月　　　日〜　　　年　　　月　　　日

納期

保険料額

納期限

　　年　　月(　　　期)

　　　年　　　月　　　日

　　年　　月(　　　期)

　　　年　　　月　　　日

　　年　　月(　　　期)

　　　年　　　月　　　日

　　年　　月(　　　期)

　　　年　　　月　　　日

　　年　　月(　　　期)

　　　年　　　月　　　日

　　年　　月(　　　期)

　　　年　　　月　　　日

〒

様

第　　　　　号　　

　　年　　月　　日　　

被保険者氏名

被保険者番号

決定年月日

　　年　　月　　日

□　不承認理由

□　減免の期間

　　　月(　　期)〜　　　月(　　期)　　　　　　　　箇月間

年度

期

金額

納期限又は特別徴収対象年金給付支払月

年度

期

金額

納期限又は特別徴収対象年金給付支払月

　年　月　日

　年　月　日

　年　月　日

　年　月　日

　年　月　日

　年　月　日

　年　月　日

　年　月　日

　年　月　日

　年　月　日

フリガナ

保険者番号

被保険者氏名

被保険者番号

生年月日

　　年　　月　　日

性別

男・女

要介護度

要支援(　　　　　)・要介護(　　　　　)・経過的要介護

住所

〒

電話番号　　　　　　　　　　

福祉用具名(種目及び商品名)

製造事業者名及び販売事業者名

購入金額

購入日

�@

円

　　年　　月　　日

�A

円

　　年　　月　　日

�B

円

　　年　　月　　日

合計金額

円

福祉用具が必要な理由

　可児市長　　　　様

　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

申請者　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

電話番号　　　　　　　　　　　　

　居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を下記の口座に振り込んでください。

口座振替　依頼欄

銀行

農協

信用金庫

信用組合

本店

支店

出張所

種目

口座番号

1　普通預金

　(総合口座)

2　当座預金

3　その他

口座名義人

フリガナ

フリガナ

保険者番号

被保険者氏名

被保険者番号

生年月日

　　年　　月　　日

性別

男・女

住所

〒

電話番号　　　　　　　　　　　

住宅の所有者

本人との関係(　　　　　)

改修の内容・箇所及び規模

業者名

着工日

　　　　年　　月　　日

完成日

　　　　年　　月　　日

改修費用

円　　

　可児市長　　　　様

　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

申請者　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

電話番号　　　　　　　　　　　　

事前書類提出日

　　年　　月　　日

□申請書　　□見積書・内訳書　　□工事前の写真

□理由書　　□工事図面　　　　　□承諾書

完了書類提出日

　　年　　月　　日

□領収書(内訳書)

□工事後の写真

　居宅介護(介護予防)住宅改修費を下記の口座に振り込んでください。

口座振替　依頼書

銀行

農協

信用金庫

信用組合

本店

支店

出張所

種目

口座番号

1　普通預金

　(総合口座)

2　当座預金

3　その他

口座名義人

フリガナ

フリガナ

保険者番号

被保険者氏名

被保険者番号

生年月日

　　年　　月　　日

性別

男・女

住所

〒

電話番号　　　　　　　　　　

氏名

生年月日

性別

介護保険の被保険者の場合被保険者番号

世帯構成

世帯主

世帯員

　可児市長　　　　様

　上記のとおり高額介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

申請者　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

電話番号　　　　　　　　　　　　

　高額介護(介護予防)サービス費を下記の口座に振り込んでください。

口座振替　依頼書

銀行

農協

信用金庫

信用組合

本店

支店

出張所

種目

口座番号

1　普通預金

　(総合口座)

2　当座預金

3　その他

口座名義人

フリガナ

申請対象年度

年度　　

申請区分

1　新規

2　変更

3　取下げ

(保険者等記入欄)

支給申請書整理番号

フリガナ

生年月日

年　　月　　日　生

性別

計算期間の始期及び終期

年　　　月　〜　　　　　年　　　月

氏名

国民健康保険資格情報

保険者番号

被保険者証記号

被保険者証番号

続柄

保険者名称

加入期間

1　世帯主

2　擬制世帯主

3　世帯員

年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

後期高齢者医療資格情報

保険者番号

被保険者番号

広域連合名称

加入期間

年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

介護保険資格情報

保険者番号

被保険者番号

保険者名称

加入期間

年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

支給方法

口座管理番号

振込口座記入欄

銀行

信用金庫

信用組合

金融機関コード

本店

支店

出張所

店舗コード

種目

口座番号

フリガナ

振込先口座管理番号

1　窓口払い

2　口座振込

1　普通預金

2　当座預金

9　その他

口座名義人

1

保険者名

加入期間

添付の自己負担額証明書整理番号

備考欄

保険者加入歴

1

年　　　月　　　日から　

年　　　月　　　日まで　

2

年　　　月　　　日から　

年　　　月　　　日まで　

3

年　　　月　　　日から　

年　　　月　　　日まで　

　可児市長　様

�@　上記対象者について、高額介護合算療養費(高額医療合算介護(予防)サービス費)の支給を申請します。

�A　上記対象者について、自己負担額証明書の交付を申請します。

※自己負担額証明書の交付申請を行う場合、�@・�Aのいずれも丸で囲んで下さい。

　高額介護合算療養費(高額医療合算介護(予防)サービス費)の支給申請を行う場合、�@のみを丸で囲んで下さい。

　年　　月　　日

郵便番号　　　　　　住所

申請代表者

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号

枚中

枚目